河南醫(yī)保專家談：醫(yī)保支付方式改革那些事
醫(yī)保支付方式改革是聯(lián)結(jié)醫(yī)院、醫(yī)保、參保群眾三方的紐帶，涉及醫(yī)療保障部門用什么樣的標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院結(jié)算，涉及億萬參保群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題，同時(shí)也涉及醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益。
河南省DRG/DIP（DRG，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；DIP，即按病種分值付費(fèi)）支付方式改革試點(diǎn)啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)近一年來，主要采取了哪些措施？成效如何？未來怎么走？近日，河南省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長申成峰接受了本報(bào)記者的專訪，并就相關(guān)問題進(jìn)行了回應(yīng)。
記者：推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革將帶來什么樣的影響？
申成峰：醫(yī)保支付方式改革將建立醫(yī)保與醫(yī)院溝通平臺(tái)，形成績效分析評價(jià)機(jī)制，不斷提高醫(yī)保管理服務(wù)水平；對醫(yī)院而言，新的醫(yī)保支付方式能促使醫(yī)院加強(qiáng)成本管控和臨床路徑管理，激發(fā)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的內(nèi)生動(dòng)力，轉(zhuǎn)變運(yùn)營理念，走內(nèi)涵式發(fā)展的新路子；對參保群眾而言，醫(yī)保支付方式改革有助于減少過度醫(yī)療，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好地提升參保群眾的就醫(yī)獲得感和滿意度。
記者：現(xiàn)在醫(yī)保支付方式改革的政策要求與目標(biāo)是什么？
申成峰：根據(jù)國家醫(yī)療保障局三年進(jìn)度安排，并結(jié)合河南實(shí)際，河南省醫(yī)療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》，明確各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)在已完成統(tǒng)籌地區(qū)、病種全面覆蓋的基礎(chǔ)上，按照“兩年完成，一年提升”的總體思路，今年年底試點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保基金覆蓋率將達(dá)到50%；2023年年底，DRG/DIP支付方式改革將實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)籌地區(qū)、病種分組、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸬?個(gè)全覆蓋。
記者：河南省醫(yī)保支付方式改革主要采取了哪些措施？
申成峰：根據(jù)河南常住人口多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、醫(yī)?；疬\(yùn)行差異大等情況，借鑒兄弟省份的經(jīng)驗(yàn)，高標(biāo)準(zhǔn)起步，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索出“12355”改革經(jīng)驗(yàn)，并逐步推進(jìn)落實(shí)，效果明顯。
制定一個(gè)改革方案。在經(jīng)過多次考察調(diào)研，總結(jié)吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，結(jié)合全省的實(shí)際，河南省醫(yī)療保障局制定了《統(tǒng)籌推進(jìn)以大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革專項(xiàng)工作方案》，全面啟動(dòng)河南省醫(yī)保支付方式改革工作。
推行兩項(xiàng)付費(fèi)改革。DIP付費(fèi)，采取2個(gè)國家試點(diǎn)和10個(gè)省試點(diǎn)同步推進(jìn)。DRG付費(fèi)，采取1個(gè)國家試點(diǎn)帶動(dòng)5個(gè)省試點(diǎn)引領(lǐng)推進(jìn)。至此，DRG/DIP支付方式改革實(shí)現(xiàn)河南省全覆蓋。
抓實(shí)3個(gè)國家試點(diǎn)。安陽、焦作和商丘被確定為DRG/DIP支付方式改革國家試點(diǎn)后，河南省醫(yī)療保障局成立了改革領(lǐng)導(dǎo)小組，深入三地醫(yī)保、經(jīng)辦及試點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)場，指導(dǎo)完善政策體系，規(guī)范制度建設(shè)，解決工作推進(jìn)中存在的問題，確保改革工作順利推進(jìn)。
采取“五統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)。為了確保全省醫(yī)保支付方式改革同步推進(jìn)，河南省醫(yī)療保障局明確要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“五統(tǒng)一”（統(tǒng)一搭建DIP系統(tǒng)平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一測算方法、統(tǒng)一基礎(chǔ)代碼、統(tǒng)一分組標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)改革任務(wù)，為河南省推進(jìn)省級統(tǒng)籌奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
推廣安陽DRG付費(fèi)“五個(gè)一”經(jīng)驗(yàn)。即落實(shí)一組DRG分組和付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善一系列醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)范，建立一套與DRG付費(fèi)改革相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理制度，培養(yǎng)一支過硬的經(jīng)辦和專家隊(duì)伍，搭建一個(gè)DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)。
記者：現(xiàn)在醫(yī)保支付方式改革取得了哪些進(jìn)展？
申成峰：河南省DRG/DIP支付方式改革試點(diǎn)啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)近一年來，各地醫(yī)療保障部門和試點(diǎn)醫(yī)院積極行動(dòng)，改革工作取得積極進(jìn)展，成效明顯，年底前全省DRG/DIP支付方式改革在統(tǒng)籌地區(qū)和病種分組全覆蓋的基礎(chǔ)上，試點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)?；鸶采w率將達(dá)到50%，基本實(shí)現(xiàn)二級以上定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋。
在全省推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革進(jìn)程中，也陸續(xù)涌現(xiàn)出一批先進(jìn)試點(diǎn)，比如擔(dān)負(fù)國家試點(diǎn)任務(wù)的安陽市、焦作市和商丘市，在國家醫(yī)療保障局交叉調(diào)研評估中，取得了優(yōu)秀成績，安陽市還被國家醫(yī)療保障局評為DRG付費(fèi)示范點(diǎn)，為全省DRG/DIP支付方式改革積累了豐富的改革經(jīng)驗(yàn)。鄭州市、開封市、焦作市、濮陽市、商丘市、濟(jì)源示范區(qū)工作進(jìn)度較快，已提前完成DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃要求的4個(gè)全面覆蓋任務(wù)。
我們將嚴(yán)格按照三年行動(dòng)計(jì)劃確定的時(shí)間表、路線圖，持續(xù)深化改革，到2024年年底，覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，努力實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏發(fā)展，為全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)力量。